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Riflessioni di uno psichiatra


Riflessioni di uno psichiatra

La Comunità alloggio da me visitata,in provincia di Caltanissetta, a prima vista disorienta per la pulizia dei locali, ma appena si guarda alle finestre di tutte le camere queste appaiono sbarrate con ferri che salgono dal basso in alto e danno l’impressione di un carcere, pulito, ma carcere, luogo di reclusione. Guardando le camere attirano l’attenzione gli armadi, tutti chiusi con un lucchetto a chiave. Alla nostra domanda del perché, ci fanno capire che c’è qualcuno che ruba, poi ci dicono che i soggetti più autonomi hanno le chiavi, poi ancora che i “pazzi” deteriorati non sanno quel che fanno e sembrerebbe di capire che creano confusione nell’armadio loro.
Sulla porta d’ingresso risalta un foglio appeso dove sono segnati gli orari di visita al mattino e al pomeriggio, vecchio sapore da ospedale. D’altronde non vi entra mai nessuno dentro al di fuori degli operatori e di qualche familiare.
Loro, i matti, 8 anziani e 1 giovane, stanno tutti ammassati nel soggiorno di pochi metri quadri, alcuni perennemente in pigiama, altri vestiti, senza alcun stimolo, neanche una televisione.
Escono una sola volta alla settimana perché li portano tutti assieme in qualche paese vicino o in campagna o dove capita, come dei cagnolini, ma almeno questi animali hanno il vantaggio di uscire tutti i giorni, respirano di più la libertà, quell’aria del fuori casa che ci arricchisce alla vista e dentro.
Un signore anziano, ci dicono più autonomo, esce tutti i giorni. Lui ci dice che non vuole stare lì, ma vuole tornare al suo paese di nascita, dove è vissuto a lungo e di cui serba memoria, ma lo costringono a stare qui; forse morirà senza che il suo sogno di vedere i luoghi d’origine si avveri, tanto nessuno da credito a un matto. E pensare che il ricovero in comunità alloggio è volontario per legge e gli operatori sociali e sanitari hanno come finalità del loro lavoro il benessere psichico delle persone. Lui sta a piangere ed elemosinare ad ogni nuovo venuto la richiesta che non vuole stare lì ma a tornare al proprio paese dove ha il suo mondo affettivo e relazionale; dove peraltro esiste un’altra comunità alloggio. Il suo è un sogno che non costa niente, forse la retta alla comunità alloggio dove in atto è inserito.
Queste persone vengono quasi tutte, tranne uno, da un manicomio privato di Palermo, oggetto ultimamente di un grosso scandalo.
Per le persone trasferite in questa Comunità Alloggio non è cambiato nulla, chiusi là, chiusi qua.
Uno di loro ha 38 anni e abbiamo fatto una chiacchierata; è consapevole, mostra di capire bene le cose e risponde appropriatamente alle domande che gli faccio ma è abbandonato a se e recluso. Poi è anche interdetto. Non c’è di peggio per un uomo! Ma prima tutti i rinchiusi in manicomio erano interdetti.
Non vengono effettuati i minimi interventi riabilitativi, non c’è una scheda di rilevazione delle loro autonomie e del lavoro riabilitativo per migliorare le loro capacità. Emarginati in manicomio, emarginati in questo minicomio. Poveretti, non hanno scampo! Hanno trascorso gran parte della loro vita in manicomio e continuano a trascorrerla.
Viene negata loro la libertà perché sono matti deteriorati.
Non c’è nessuna consapevolezza negli operatori di aver ricreato un manicomietto dentro quella struttura, si limitano alla prescrizione di farmaci che poi sono sempre gli stessi, quelli che prendevano in manicomio. Uno trema tutto, è rigido, Parkinson iatrogeno diagnosticherebbe uno psichiatra, ora, nell’era dei neurolettici atipici che non danno più questi effetti collaterali.
Ci si indigna dal punto di vista professionale perché ancora non si è consapevoli che chi è stato privato per decenni dalla libertà con la scusa della malattia, oggi è tutelato dalle leggi dello stato e ha diritto a essere inserito gradualmente nella società e vivere in un appartamento aperto e senza sbarre di ferro alle finestre. Gli operatori si devono preoccupare di questo fatto educativo e non contenere dentro pochi metri quadrati, chiusi per sei giorni la settimana 9 persone, segregate ancora con la scusa della malattia. E’ compito degli operatori sociali e sanitari insegnare a vivere nella libertà a queste persone, facendole vivere da liberi e non da sequestrati. “ La libertà s’impara vivendola” diceva qualcuno. Una volta si legavano a letto, ora si chiudono in un appartamento e sedati dagli psicofarmaci. Basaglia fece abbattere le mura che circondavano il manicomio di Trieste e fece girare per la città in grande festa tutti “i matti” dietro “Marco Cavallo” il cavallo in cartapesta gigante, costruito dagli internati, simbolo della libertà. Basaglia chiuse il manicomio ancora prima che venisse approvata la legge 180, costruendo un’alternativa di trattamento senza ospedale psichiatrico, nel territorio. Ma non era questo a cui pensava Basaglia, questa qui è un’anomalia che ripropone di nuovo il manicomio in una comunità alloggio. Era ben altro quello a cui teneva Basaglia, ridare la dignità di uomini alle persone private per anni e anni dalla libertà, resi tranquilli e sedati dalla violenza manicomiale, esseri che hanno perso la capacità di desiderare, e se qualcuno la ripropone ecco gli aguzzini di nuovo a violentarlo: tu sei pazzo e tutto ciò che dici non ha senso.
La scusa della malattia mentale non tiene più, abbiamo visto miglioramenti notevoli nelle persone a cui è stato permesso di vivere liberi, ora sappiamo per esperienza e scienza che i luoghi di reclusione creano malattia e violenza.
Diventa indispensabile chiudere o trasformare questi luoghi di nuova violenza e di nuovo sequestro di umanità.
E’ disumana questa struttura, dentro vi circola solo malessere, solitudine, silenzio, assenza di vita.
Loro aspettano solo di morire. D’ altronde da 10 persone che erano ora sono in 9 perché uno è morto da pochi giorni. Certo è venuta meno una retta alla cooperativa.
Non si ha la coscienza, nei medici di questo servizio pubblico, negli operatori di questa comunità, nelle autorità giudiziarie, di cosa significhi “società civile”, “miglioramento della qualità della vita”, anche per gli ammalati: tanto loro sono matti e per di più anziani. Le due categorie più emarginate della società.
Bisogna che parta un segnale forte per la città, da qualcuno, che sia giornalista o giudice o altro ma che denunci queste nuove forme di segregazione ed emarginazione. Queste persone vivono in un condominio al primo piano, sono tanto silenziose, non esistenti, non manifestano nessuna ribellione dopo tanti anni di violenza subita in manicomio, che nessuno si accorge di loro in questo palazzo pulito al centro della città. A me rimane l’indignazione e quell’ angoscia dentro che a volte fa vergognare di essere uomini.
Non sono queste le Case famiglie o Comunità Alloggio per le quali abbiamo lottato in alternativa al manicomio, ma abitazioni a dimensione d’uomo, dove la persona possa abitare e gradualmente affrancarsi dalla malattia o perlomeno migliorare la qualità della sua vita attraverso gli interventi socio riabilitativi personalizzati e il miglioramento delle capacità relazionali e di autonomia. Restituirgli i diritti di cittadinanza valorizzandolo come persona e inserendolo in un progetto che desse senso ai suoi atti quotidiani per raggiungere un fine. Tutto ciò all’interno di un nucleo familiare artificiale ma che supportato dagli operatori del DSM desse appartenenza, identità e rappresentanza sociale alla persona sofferente.
Vedete, questo succede perché c’è l’abbandono da parte dei DSM degli utenti alle Cooperative, private , senza alcun Progetto Riabilitativo Individualizzato e senza effettuare la Presa in Carico, e questo avviene anche nelle CTR o CTA private.
Sono state stilate delle linee guida per la buona residenzialità che sarebbe bene riprendere e ribadire.
Gli utenti così diventano una retta da custodire e per cui investire sempre meno e spendere sempre meno per guadagnare il massimo profitto.
Per questo dico io: abbiamo lottato contro la cultura di quella Sanità che aveva sequestrato gli ammalati in ambito sanitario, manicomio, a vita, disconoscendo le loro necessità psicologiche e i loro diritti sociali, poi si è passati all’abbandono a operatori di Comunità alloggio; operatori precari e sottopagati, per i quali il lavoro in Comunità alloggio diventava il secondo lavoro e il posto dove andare a riposarsi; ora è arrivato il momento di dare dignità e formazione agli operatori delle Comunità, oltre a un giusto compenso economico mensile sensibilizzando gli Enti regionali e comunali a ciò, in modo che i dipendenti delle comunità alloggio possano fare il loro lavoro con la giusta professionalità. Tutte le ASL hanno previsto e fatto corsi di aggiornamento per il personale dipendente, ma quali corsi sono stati fatti di aggiornamento per gli operatori delle Case famiglia?
La cultura dell’operatività integrata, del lavoro in equipe,della Presa in carico e della Continuità terapeutica (ora prevista dai vari Project Management d’importazione anglo-americana, anche se in modo riduttivo rispetto alla ricchezza di esperienze maturate in questi ultimi venti anni di lavoro territoriale in Italia, dove si lavora senza bisogno di manicomio, mentre negli altri paesi i manicomi ci sono e sono pure floridi) è ora prevista da una legge dello Stato, il DPR Progetto Obiettivo Salute Mentale 1998-2000 e sta diventando patrimonio di tutti i servizi di Salute Mentale italiani.
Abitazione, socialità, relazionalità, lavoro, amicizia, amore, sono le basi della rappresentatività sociale e di un contrattazione sociale a cui dobbiamo tendere per “ liberare ancora una volta i soggetti più “poveri”, e non solo dal punto di vista economico, della nostra comunità.
Ci sono esperienze splendide di riuscita in questa direzione, ma ancora sono pochi. I numeri di queste realtà stanno diventando sempre più grandi, ma che realtà si nasconde dietro i numeri tanto declamati, se ancora lo stigma nei confronti della malattia mentale è così radicato anche negli stessi psichiatri oltre che nel resto della popolazione?
Il malato come risorsa della città è un’utopia o può essere una realtà? Tutto ciò dipende dalle modalità operative dei DSM oltre che dagli altri Enti, Comune, Provincia, Scuola, enti di formazione professionale, ecc.
L’ utente psichiatrico non deve essere considerato ancora come una retta che arricchisce le Comunità Terapeutiche Riabilitative Private o le Cooperative, ma una umanità che sta attraversando un processo di liberazione in mezzo a mille contraddizioni.
Bisogna far conoscere le esperienze esemplari, bisogna intervenire sui Comuni e sugli Enti Locali regionali perché garantiscano agli operatori delle Cooperative un salario dignitoso, a cadenza mensile. e non come fanno ora che nel miglior dei casi prendono uno stipendio ogni tre quattro mesi e ciò li demotiva.
E’ possibile andare oltre le C.A. dopo un percorso riabilitativo riuscito attraverso nuovi inserimenti, sia in famiglia, che in gruppi appartamento ancora una volta garantiti e che non rappresentino solo un risparmia economico per i Comuni.
I gruppi appartamento per le fasce giovanili che non hanno nucleo familiare o che per i quali al momento è antiterapeutico il reinserimento in famiglia, devono trovare una collocazione legislativa regionale, che dia loro sicurezza e garanzia di continuità. In atto per essi non esiste nessuna legislazione, ma tutto è affidato alla precarietà.
Gli organismi per impegnarsi in questa lotta regionale, dopo la legge del 9 maggio 22/ 86 ci sono e vanno compattati a questa finalità.
Il Coordinamento Regionale Case Famiglia ( Co.Re.CaF. ha lottato a lungo in questa direzione riuscendo ad ottenere buoni risultati, meno è stato l’impegno di Psichiatria Democratica siciliana, ma ora anch’essa è rinata a livello nazionale è va in questa stessa direzione. Va coinvolto anche il Tribunale dei diritti degli ammalati e le varie associazioni dei familiari e del volontariato.
Mi rendo conto che le funzioni della sanità, ridotte a puri interventi ospedalieri di ricovero coatto (TSO) e/o ambulatoriali, devono appropriarsi a pieno titolo della socio-riabilitazione migliore che ci sia, quella delle Case famiglia, perchè il 90% dei ricoverati nelle CTA o CTR potrebbero benissimo andare in C. A. o abitare in una propria casa o gruppo appartamento e essere inseriti nel mondo della cooperazione.
Bisogna poi impedire che le Residenze Sanitarie Assistite diventino i nuovi ghetti di paventata memoria. E questo è possibile farlo attraverso la previsione di controlli , non devono essere luoghi chiusi ma aperti alla verifica della città e dei cittadini. Il trend negativo “disabilità-passività-peso per la società” deve trasformarsi in trend positivo “sviluppo di capacità- attività-aggregazione- risorsa per la città”.
Questo lo abbiamo visto realizzato oramai da circa trenta anni di attività sin dal 68, l’esperienza esemplare di Gorizia poi continuata a Trieste dal gruppo di F. Basaglia.
La nuova psichiatria degli anni 2000 deve mettere al centro della sua attività quel 20% di pazienti gravi che ogni Dipartimento di Salute Mentale si trova ad affrontare e non, invece, delegarlo a istituzioni private, preferendo trattare pazienti più “puliti” in grado di fare psicoterapia e rispettare gli orari, senza sporcarsi le mani con le situazioni gravi; questa nuova psichiatria è orientata ai numeri, alla ragioneria psichiatrica, a un risparmio miope che non vede al di là dell’immediato. Nei Dipartimenti di Salute Mentale con operatività d’equipe e proiettati sul territorio, si ottengono risultati migliori perché coinvolgono le istituzioni sociali e attraverso strutture semiresidenziali o residenziali realizzano progetti condivisi con gli utenti e i loro familiari finalizzati a inserimenti sociali e lavorativi. Le associazioni di volontariato hanno un ruolo importante nell’aiutare il Dipartimento di Salute Mentale a sviluppare tali iniziative, così come i gruppi di auto-aiuto e dei familiari.
Questa psichiatria “povera” che si fa carico della sofferenza e diventa moltiplicatore di risorse, aggregando familiari, utenti, tecnici, cittadini e istituzioni, è la psichiatria del nostro passato di Psichiatria Democratica, ma è anche il futuro a cui bisogna indirizzare e formare sempre più tecnici, “ dalla vista Lunga “ e che rende così possibile un cambiamento sociale e di civiltà,
“ dall’emarginazione, stigmatizzazione del diverso alla sua inclusione nella comunità e al dargli un ruolo, un significato e a dare senso alle sue azioni proiettate verso un avvenire possibile.
La legislazione, il Progetto Obiettivo Nazionale Salute Mentale 1998-2000 è orientato in tal senso, però ognuno lo utilizza settorialmente leggendolo secondo particolarità e non vedendolo nel suo complesso, perdendo di vista così il significato strategico e rivoluzionario in esso insito.
Come nella vecchia psichiatria anche in quella nuova gli interessi economici sono grandi, soprattutto nella residenzialità, e molti imprenditori si sono arricchiti tenendo ricoverati a vita gli utenti “buoni-bravi” che non creano problemi, sostituendosi in pieno al manicomio, realizzando un “intrattenimento” pulito nella forma ma violento nel contenuto.
Una psichiatria attraversata dal sociale, visibile alla cittadinanza, non tenuta nascosta in strutture neomanicomiali, che ridia voce, ascolto e senso alla sofferenza, che costruisca e coinvolga in un lavoro comune cittadini, Famiglie, Istituzioni e Volontariato, è quella che noi vogliamo, per il bene di tutti, nostro, dell’utente, della Città intera.



Due parole sulla epidemiologia.
Spesso la gran parte dei servizi fa statistica e non epidemiologia.
Qualcuno, molti anni fa, circa 25 anni, il compianto De Salvia, pubblicò un articolo intitolato “ Verso una epidemiologia dei servizi” ponendo l’accento sull’indirizzo che la nuova ricerca epidemiologica doveva avere: lo studio dei servizi psichiatrici, della loro organizzazione e delle loro risorse per capire l’esito delle malattie mentali ma anche che permettesse di fare prevenzione.
Da allora, a constatare della letteratura e ultimo dalla pubblicazione del libro di Michele Tansella e di Graham Thornicroft “ Manuale per la riforma dei servizi di Salute mentale” strada né è stata fatta, è stato dimostrato in molte pubblicazioni come “Servizi 24 ore” dotati di mensa, di posti letto per la notte al Centro di Salute mentale per situazioni d’emergenza, eviterebbero molti ricoveri e aiuterebbero a capire quel che sta succedendo per dare la risposta più adeguata alle situazioni di crisi; servizi elastici in grado d’intervenire a qualsiasi ora del giorno e della notte e fare interventi di Prevenzione. Questi servizi sono anche previsti dal PON 1998-2000, ma quanti ce ne sono in Italia? Pochissimi. In Sicilia nessuno, perché manca la cultura e la formazione del filtro all’ospedale e di sviluppare quelle capacità critiche, ma anche creative per rispondere in modo alternativo al ricovero e darsi il tempo per risolvere il momento della crisi costruttivamente per tutti, senza cronicizzarla e cronizizzarsi, non sapendo che fare se non sedare massivamente il soggetto non riuscendo a fare altro se non “è colpa della malattia”, cioè riproponendo un’interpretazione manicomiale e riduzionistica del malessere, scotomizzandone gli aspetti psicologici e ambientali sicuramente coinvolti e non saputi utilizzare in modo costruttivo.
In una ricerca multicentrica sulla crisi che abbiamo fatto insieme al servizio di Trieste e altri servizi è stato evidenziato come la crisi si risolva prima e senza ricorrere al ricovero nei servizi organizzati secondo il modello 24 ore, segue il modello di servizio organizzato territorialmente modello 12 ore ma con SPDC gestito dagli stessi operatori, e poi il modello cosiddetto bipolare Territorio-Ospedale con gruppi di lavoro diversi e con difficoltà a comunicare.
Il modello organizzativo che ricorre meno al ricovero è risultato essere quello 24 ore.
In alcune realtà della Sicilia esistono quelle che io chiamo “gli acchiappa matti” cioè squadre di operatori che intervengono nelle 24 ore solo per i TSO, formate da due infermieri, due medici e la polizia urbana, per andare a prelevare il matto e con le manette coattivamente (TSO) portarlo in Ospedale. Mi è capitato di assistere nella città di Catania a un ricovero di questo tipo, col paradosso che il malato pur accettando il ricovero volontariamente, era costretto a subirlo coattivamente per motivi amministrativi, perché la “squadra” (Medici, Infermieri e Polizia) si muove solo per i TSO e dunque non era possibile trasportare in autoambulanza in ospedale un ricovero volontario.



Per concludere:
queste riflessioni libere mi fanno pensarere alle bipolarizzazioni che oggi esistono nella psichiatria italiana, e non solo, e anche sulla formazione degli operatori.
Da una parte una psichiatria ancora basata e rinforzata sempre di più sugli aspetti organici e biologici della malattia mentale. In tale direzione operano con la consequenza che si avrà sempre più bisogno di luoghi chiusi gestiti prevalentemente da privati, a cui delegare il paziente grave, quello che costituisce il fallimento degli interventi degli operatori, e che deve essere tolto di mezzo.
Dall’altra parte una psichiatria che ha una lunga storia che s’intreccia col movimento di Psichiatria Democratica, che vede il soggetto ammalato come una unità indivisibile biopsicosociale e dunque bisogna agire ai vari livelli coinvolti, da quello politico ( per ridare dignità e contrattualità sociale all’ammalato grave attraverso il coinvolgimento della ricchezza di risorse che esistono nella Comunità sociale), a quello psicologico col sostenerlo e dargli fiducia e responsabilità, mediata con la famiglia o col gruppo sociale, e a quella farmacologia, con farmaci antipsicotici, i nuovi atipici, che danno il minimo effetto collaterale e permettono di condurre un’esistenza relazionale qualitativamente buona e la permanenza nell’habitat socio-lavorativo.
Una lezione per la psichiatria è che l’uomo non può più essere ridotto e totalizzato a oggetto della sanità a vita o per periodi lunghi, ma che l’uomo, come tutti gli altri uomini appartengono alla Comunità sociale e ad essa debbono continuare ad appartenere pur con la loro sofferenza passata e presente.

Caltagirone, 22.05.01

Gaetano Interlandi